Verordnung zur Physiotherapie

Personalien	Physiotherapeutische Behandlung* (keine Mehrfachauswahl)

Name	«Pat_Name»	Vorname	«Pat_Vorname»	Geburtsdatum	«Pat_Geburtsdatum»	Strasse	«Pat_Strasse»	PLZ/Ort	«Pat_Ortschaft»	Telefon	«wordman_simple_pattel_privat»	Kostenträger	AHV-Nr.	«Pat_AHV_neu»	Unfall-Nr.	IV-Verfügungs-Nr.	☐	Physiotherapeutische Behandlung	☐	Medizinische Trainingstherapie	☐	Hippotherapie	☐	Behandlung im Gehbad / Schwimmbad	☐	Wohnungs- oder Arbeitsplatzabklärung (nur für UV / MV / IV)	☐	Robotik (nur für UV / MV / IV)	Zusatz:	☐	Domizilbehandlung	☐	Behandlung an Sonn- und Feiertagen	☐	Schienenversorgung

Verordnung:	☐ erste	☐ zweite	☐ dritte	☐ vierte	☐ Langzeitbehandlung (ab 37 Sitzungen, bedingt Seite 2)

Behandlungsrelevante Diagnosen / Befunde:	Behandlungsgrund / Ziel der Behandlung:

Limiten, Vorsichtsmassnahmen, Kontraindikationen, Behandlungsschema:

Bemerkungen:

Arzt / Ärztin:

GLN:	Datum: 24.06.2025	Unterschrift:

Die erste Behandlung muss innerhalb 5 Wochen nach der Ausstellung der Verordnung durchgeführt werden, ansonsten verliert sie ihre Gültigkeit.

* Gemäss Tarifvertrag gilt die Verordnung für eine Einzeltherapie für max. 9 Behandlungen und für die Medizinische Trainingstherapie für max. 36 Behandlungen. Für die IV gilt die Verfügung der zuständigen IV-Stelle.

Kostengutsprachegesuch für Langzeitbehandlung

Personalien

Name: «Pat_Name»	Vorname: «Pat_Vorname»	Geburtsdatum: «Pat_Geburtsdatum»

Ärztliche Einschätzung

Empfehlungen zur Therapie (von der verordnenden Person auszufüllen)

Dauer (Anzahl Wochen):	Frequenz:

Empfehlung:

Arzt / Ärztin:

GLN:	Datum: 24.06.2025	Unterschrift:

Physiotherapeutische Einschätzung

Empfehlungen zur Therapie (von der behandelnden Person auszufüllen)

Dauer (Anzahl Wochen): Dauer pro Sitzung (Minuten):	Frequenz:

Ziel der Behandlung:

Behandlungsmethoden:

Physiotherapeut /

Physiotherapeutin:

GLN:	Datum: 24.06.2025	Unterschrift: