Aktenzeichen Vertragszwang

Peter Meier
Rechtsanwalt und Notar, Rechtsberater KKA und GAeSO

«Zentralbürokratische Regulation und totale Meistbegünstigung, sprich Vertragszwang, sind im Grunde schon auf dem Müllhaufen der Geschichte gelandet, wo zwar Organismen durchaus noch eine gewisse Zeit überleben können.» Diesen markigen Worten des ehemaligen FMH-Präsidenten Dr. med. Hans-Heinrich Brunner, die in der «Schweizerischen Ärztezeitung» nachzulesen waren, könnte man durchaus zustimmen, wenn das KVG ein Gesetz wäre, das Missbräuche in einem Markt verhindern sollte. Nur: dieser Markt existiert eben nicht!

Das alte Lied

Mit der sogenannten Vertragsfreiheit möchte der Bundesrat bekanntlich den Versicherern die freie Wahl ihrer Partner für einen Zulassungsvertrag ermöglichen. Das alte Lied von den armen Versicherungen, die mit jedem Arzt einen Vertrag abschliessen müssen, und das erst noch zu gleichen Bedingungen und mit allen schwarzen Schafen dazu, wird immer wieder gesungen, doch schon sein Refrain tönt kakophonisch.

Das komplexe KVG

Der Nachweis für diese Behauptung kann hier natürlich nicht in Form einer juristisch-politischen Abhandlung geliefert werden. Vielmehr müssen dafür ein paar Hinweise zum Wesen und Wirken des reichlich komplexen KVG genügen: Art. 59 zählt die Sanktionen auf, die gegen Leistungserbringer ergriffen werden können, welche die Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen verletzen. Sie gehen von der «Verwarnung bis zum vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung». Zuständig dafür ist das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG.

Die schwarzen Schafe

Wenn die Versicherer tatsächlich die schwarzen Schafe ausschliessen wollen, weshalb gehen sie nur in den seltensten Fällen nach dieser eindeutigen Bestimmung vor? Es ist klar, sie wollen mehr – und manchmal dringt dies sogar an die Öffentlichkeit: gewisse Versicherer würden gerne zehn bis zwanzig Prozent der Leistungserbringer über die Heuchelbestimmung «Vertragsfreiheit» aus dem Verkehr ziehen.

Der lange Genehmigungsmarsch

Jeder Vertrag zwischen einem Versicherer und einem Leistungserbringer bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung. Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht (Art. 46 Abs. 4 KVG). Wenn die Versicherer mit jenen «braven» Leistungserbringern Verträge abschliessen, deren Index der Arztkosten, Medikamente vom Arzt, Labor vom Arzt usw. mit ihren Vorgaben übereinstimmen, muss – und das ist der springende Punkt – jeder einzelne dieser Verträge von der Genehmigungsbehörde nach den oben genannten Kriterien geprüft werden. Wobei dies alleine noch nicht reicht. Denn da Tarifverträge als Wettbewerbsabrede gelten, haben die Kantonsregierungen vor der Genehmigung dieser Verträge auch noch die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Abs. 1 PÜG). Die Stellungnahme der Preisüberwachung erfolgt in Form einer Empfehlung, die nicht angefochten und nur mit stichhaltiger Begründung durch die Genehmigungsbehörde abgelehnt werden kann.

Der notwendige Segen

Das Tüpfelchen auf dem «i» bildet Art. 43 Abs. 4 KVG, der festhält, dass bei Tarifen und Preisen, welche in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart wurden, auch die Organisationen anzuhören sind, welche die Interessen der Versicherten auf kantonaler Ebene vertreten. Wenn also, was immer noch möglich sein sollte, Ärztegesellschaften und santésuisse Tarifverträge abschliessen, müssen auch noch die erwähnten Organisationen ihren Segen dazu geben.

Der fehlende Markt

Um die Vertragsfreiheit noch weiter einzuschränken, gilt bekanntlich Art. 44 KVG, der jeglichen Wettbewerb unterbindet, indem nur vertragliche, von der Behörde genehmigte kantonale Taxpunktwerte verrechnet werden dürfen. Diese Bestimmung zeigt, dass der nach Abschaffung des Vertragszwangs angeblich existierende Markt gar nicht erst entstehen kann. Ein richtiger Markt könnte sich nur dann entwickeln, wenn der Tarifschutz abgeschafft würde. Dann könnten Leistungserbringer zum Beispiel in Notstandsgebieten für Hausärzte auch bei einer einheitlichen Tarifstruktur einen höheren Taxpunktwert verlangen. Die davon betroffenen Patienten hätten dann bei ihren Versicherern nachzufragen, ob diese netterweise bereit seien, für die viel gepriesene Hausarztmedizin in einer Bergregion einen höheren Taxpunktwert zu bezahlen.

Natürlich mag man einwenden, dass schon heute Versicherer mit einzelnen Ärzten in ländlichen Regionen mit Hausärztemangel höhere Taxpunktwerte vereinbaren könnten. In vereinzelten Stellungnahmen wird dies selbst von santésuisse-Vertretern postuliert. Allerdings ist mir bis jetzt kein einziger Fall bekannt, in dem tatsächlich einem Hausarzt ein höherer Taxpunktwert zugestanden worden ist.

Der schwarze Peter

Man könnte zum Beispiel auch grundsätzlich die Frage aufwerfen, ob Hausärzten, die Notfalldienst leisten und die an Qualitätszirkeln teilnehmen, ein höherer Taxpunktwert vergütet werden soll. Dies wäre eine Gegenleistung zur öffentlich-rechtlichen Kontrahierungspflicht für Notfälle, die sich praktisch in jedem kantonalen Gesundheitsgesetz findet. Klar ist, dass santésuisse als Vertragspartei solch höhere Taxpunktwerte durch entsprechend niedrigere bei den Spezialisten neutralisieren würde, womit der schwarze Peter einmal mehr den Ärzten zugeschoben wäre.

Das drohende Referendum

Der Bundesrat hat die Vorlage mit dem verfänglichen Titel «Vertragsfreiheit» weit nach hinten verschoben, weil damit gerechnet werden muss, dass die FMH zusammen mit den Kantonalgesellschaften das Referendum ergreift. Zurzeit liegt der bundesrätliche Entwurf also in der Schublade. Vielleicht versuchen ja die Räte, eine Vorlage zu schaffen, die den Namen «Vertragsfreiheit» wirklich verdient. Was meines Erachtens unter der Fuchtel des Tarifschutzes und des Obligatoriums, die im KVG heilige Kühe sind, jedoch kaum mehr möglich ist.

Die trüben Aussichten

«Vertragsfreiheit« unter dem KVG würde ich als «Unwort» des Jahres bezeichnen. Denn Vertragsfreiheit setzt voraus, dass ein Markt entstehen kann, was in unserem heutigen Gesundheitswesen nur als Fata Morgana vorstellbar ist. Die Prognosen für die Leistungserbringer stehen schlecht, und ich wage zu behaupten, dass wir in 20 Jahren staatlich bezahlte Ärzte mit Gehältern von Mittelschullehrern und einer 40-Stunden-Woche haben. Das mag für die künftigen Mediziner zwar gar nicht so unangenehm sein, da man sich dann immerhin auf einen gesicherten Monatslohn und auf eine geregelte Ferienzeit freuen kann. Für einen Hausarzt, der heute zwischen 70 und 90 Stunden pro Woche arbeitet, werden wir dann allerdings mindestens zwei bis drei Staatsangestellte beschäftigen müssen.