Schlagwort Kostenneutralität

Anton Prantl, dipl. Ing. ETH,
Geschäftsführender Direktor der Ärztekasse

Landläufig wird unter Kostenneutralität der Übergang eines Zustandes in einen anderen verstanden, ohne dass es dadurch zu Kostenveränderungen kommt. Dies ist wohl auch die ursprüngliche Vorstellung der Vertragsparteien gewesen. Doch so einfach und einleuchtend diese Absicht auch erscheint, so schwierig ist ihre Umsetzung in einem Umfeld komplexer Systeme, Vertragswerke und Zuständigkeiten.

Die Struktur des Einzelleistungstarifes (Position, Positionsbezeichnung, Interpretation und Taxpunkte) fällt in die Zuständigkeit des Bundes; der Tarif (Taxpunktwerte sowie alle nicht der Struktur unterworfenen Festlegungen) in die Zuständigkeit der Kantone. Die Kostenneutralität ist somit von getrennten Entscheidungen des Bundes und der Kantone abhängig.

Stufen und Spezialitäten

Wo soll Kostenneutralität herrschen? Auf nationaler, kantonaler oder vertraglicher Stufe? Wird sie auf nationaler Ebene realisiert, erlaubt dies Volumenverschiebungen zwischen den Kantonen; ist sie auf kantonaler Ebene vorgesehen, werden die bisherigen kantonalen Volumina festgeschrieben. Völlig diffus würde es dann, wenn Gruppierungen innerhalb eines Kantons vom Einzelvertragsrecht Gebrauch machten.

Da der Tarmed einen Ausgleich zwischen den Spezialitäten schaffen soll, kommt der Frage nach ihrer Verteilung erhebliche Bedeutung zu. Die Verteilung ist jedoch kantonal und regional recht verschiedenartig. Wird die Kostenneutralität kantonal angelegt, ergeben sich sehr unterschiedliche Umverteilungspotenziale und somit je nach Kanton sehr ungleiche Ertragsverschiebungen innerhalb einer Spezialität.

Entwicklung und Dauer

Seit die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen gemessen wird, zeigt sie eine recht stabile Zuwachsrate. So kommt das Bundesamt für Statistik zum Schluss, «dass der Kostenanstieg mit einer gewissen Regelmässigkeit erfolgt, da es sich wahrscheinlich um zentrale Tendenzen handelt, die mit der Entwicklung unserer Gesellschaft zusammenhängen». Wie aber ist in dieser Ausgangslage die Kostenneutralität anzulegen – als Plafonierung oder als Fortschreibung des bisherigen Trends?

In der Theorie hat der Begriff Kostenneutralität zwar keine zeitliche Bedeutung, in der Praxis aber schon. Einerseits werden Kosten erst zum Zeitpunkt der Abrechnung einer Behandlung oder sogar erst mit dem Eintreffen der Rechnung beim Kostenträger transparent, andererseits wird es fast zwingend zu Einschwingvorgängen kommen. Je kürzer die Kostenneutralitätsphase, umso grösser die Angst der Kostenträger, die Leistungserbringer würden während dieser Zeit «mit angezogener Handbremse» fahren. Und je länger die Neutralphase dauert, desto grösser die Sorge der Leistungserbringer, sich dadurch freiwillig einem verkappten Globalbudget zu unterstellen.

Aussagen und Einsichten

Die Erklärung der Krankenversicherer, «Kein Prämienschub ausgelöst durch Tarmed» als definitorischer Ansatz der Kostenneutralität, dokumentiert deren durchaus verständliche Zielsetzung. Gleichzeitig bringt sie aber auch die ganze Problematik der Prämienberechnung ins Spiel, angefangen von den Verwaltungskosten und der Reservepolitik der Kassen bis hin zum Einfluss staatlicher Stellen über ihre Subventionspolitik und ihre Definition von Anreizsystemen (Selbstbehalt, Kostenbeteiligung, Hausarzt- und HM0-Modelle usw.).

Eine der bereits seit längerem diskutierten Differenzen in der kantonalen Ausgangslage betrifft die Selbstdispensation, die zum Zeitpunkt der Tarmed-Einführung durch die Muma (margenunabhängige Medikamentenabgabe) abgelöst werden soll. Weniger bekannt, jedoch gleichermassen bedeutungsvoll wird die durch Tarmed erzwungene Ablösung der kantonalen Labor-Positionen durch die eidgenössische Analyse-Liste sein sowie der Physio-Positionen durch den Physio-Tarif.

Steuerung und Regelung

Sind alle diese Punkte geklärt – wohl im Sinne politischer Festlegungen oder vertraglicher Vereinbarungen –, stellt sich noch die Frage nach der Steuerung der Kostenneutralität. Dies eigentlich in zweierlei Hinsicht: einmal in Form des «kostenneutralen Starttaxpunktwertes», danach im Sinne einer Nachsteuerung, falls sich das ausgehandelte Niveau nicht automatisch einstellen sollte. Beide Fragestellungen sind weitgehend identisch und bewegen sich entlang der Achse «Messen» (Schätzen zum Startzeitpunkt), «Ermitteln der Ursache», «Einleiten von Korrekturmassnahmen». Somit liegt im konkreten Fall und aus technischer Sicht (aber nicht nur aus dieser!) keine Steuerung, sondern eine Regelung vor. Und damit haben wir endlich einen handfesten Ansatzpunkt, da sich eine Regelung in klar definierte Elemente strukturieren lässt: in die Regelstrecke, in den Messfühler, in den Regler mit Sollwertvogaben und in das Stellglied.

Auch ohne in die Tiefen der Regelungstechnik einzutauchen, nachfolgend einige Hinweise auf die Voraussetzungen, die gegeben sein müssen, um ein System überhaupt regeln zu können:

Die Steuereingriffe erfolgen ausschliesslich über Sollwertvorgaben. Wer anderweitig ins System eingreift, korrumpiert den Regelkreislauf und sollte nicht verwundert sein, wenn die Regelung daraufhin versagt – dies als Hinweis an die politische Adresse.

Dem Regler müssen Stellglieder mit möglichst kurzer Reaktionsfrist zur Verfügung stehen, da er sonst seine Aufgabe nicht wahrnehmen kann. Für eine kantonale Regelung der Kostenneutralität sollten zudem folgende Werkzeuge vorhanden sein:

kantonale Taxpunktwertanpassungen auf monatlicher Basis kantonale Taxpunktwertanpassungen pro Spezialität kantonale Taxpunktwertanpassungen pro Leistungsbündel kantonale Limitierungen kantonale Limitierungen pro Spezialität

Höchste Anforderungen werden an den Regler selbst gestellt. Er hat das Verhalten einer hochkomplexen Regelstrecke mit erheblicher Eigendynamik so subtil und präzise abzubilden, dass das System nicht in Schwingung gerät oder gar Resonanzen auslöst und damit eine Regelung unmöglich macht.

Der langen Rede kurzer Sinn:

Trotz klarer Intention der Vertragspartner KSK und FMH bleibt die praktische Übungsanlage Kostenneutralität ein kritischer Faktor des Tarmed-Projekts. Ohne Festlegungen und Zugeständnisse der politischen Organe wird sich die Kostenneutralität nicht abschliessend planen, geschweige denn bewerten und umsetzen lassen.