Medizin und Ökonomie

Rudolf Hagenbuch, med. pract.,
Leiter der Abteilung Medizinische Informatik der Ärztekasse

Die Zeiten sind vorbei, in denen der medizinisch-technische Fortschritt und die Bedürfnisse aller Beteiligten den Umfang der von den Versicherten finanzierten Leistungen bestimmte und alles mehr oder weniger kommentarlos übernommen wurde, was die Leistungserbringer verordneten.

Modernes Management als Bedrohung?

Für viele Experten ist mangelnde Managementkompetenz bei zahlreichen Kadern ein Hauptgrund für die Probleme im Gesundheitswesen. Doch die Verbindung der beiden Bereiche Gesundheitswesen und Management wecken Emotionen und schüren Verlustängste bei den Betroffenen. Besonders die Leistungserbringer-Institutionen wie Arztpraxen, Spitäler, Apotheken, Pharmafirmen usw. befürchten sinkende Gewinne. Die Ärzte wehren sich gegen den Verlust der Therapiefreiheit und die Patienten gegen die Rationierung.

Ist effektives Management also eine Bedrohung des auf die Bedürfnisse des Individuums ausgerichteten Gesundheitswesens? Nein, denn Ziel des modernen Management ist es, bei hoher Qualität und möglichst geringen Kosten eine grosse Breite individueller Bedürfnisse des Patienten abdecken zu können. New Public Management, Gesundheitsökonomie, Managed Care, Medizinische Ökonomie, Evidence Based Medicine sind wichtige neue Ansätze, mit denen die Qualität gesundheitlicher Leistungen verbessert, deren Kosten kontrolliert sowie Umstrukturierungen zur Veränderung der Anreize eingeleitet werden können.

New Public Management

Mit dem New Public Management, auch wirkungsorientierte Verwaltungsführung genannt, wollen Politiker und Behörden die staatlichen und öffentlich subventionierten Betriebe, wie es auch die Spitäler sind, über Ziel- und Leistungsvorgaben führen. Die Regierung gibt nicht mehr vor, wie ein Auftrag zu bewältigen ist, sondern nur noch, wie der Auftrag lautet und unter welchen Bedingungen er ausgeführt werden muss. Dafür erhält das beauftragte Spital ein angemessenes Budget.

Managed Care

Damit wollen vor allem die Versicherer auf das Kosten-Qualitäts-Problem im Gesundheitswesen reagieren. Die Managed-Care-Welle in den USA hat aber zu einer Standardisierung und Marktkonzentration geführt, wie sie in Europa nicht unbedingt erwünscht ist. Die europäischen Gesundheitssysteme basieren auf der sozial-solidarischen Wohlfahrt, das heisst, die Gesundheit der ganzen Bevölkerung und diejenige des Individuums sind wichtige sozialpolitische Anliegen. Die europäische Ausprägung von Managed Care kann wie folgt umschrieben werden: Managed Care ist eine Palette von Steuerungsinstrumenten des Anreizes und der Kontrolle, um den Nutzen der Gesundheitsversorgung für die Bevölkerung im Rahmen der zur Verfügung stehenden Mittel zu optimieren. Die Dienstleistungen werden individuell in ausreichendem Mass und auf der geeigneten Stufe (ambulant, stationär) erbracht und im Hinblick auf Qualität und Kosten überwacht, um sowohl die staatlichen Zielvorgaben für die öffentliche Gesundheit zu erreichen als auch dem Bedarf an individueller Gesundheitsversorgung gerecht zu werden.

Steuerungsinstrumente und Evaluationsverfahren

Für das Qualitätsmanagement und die effektive Kostenkontrolle der Versorgungsprozesse werden Informationen über die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit von Behandlungverfahren benötigt, die in Evaluationsstudien ermittelt werden. Im Managed Care sind diese Kosten-Nutzen-Vergleiche vor allem von Bedeutung für die nachgenannten Steuerungsinstrumente: Guidelines, Disease- und Case Management, erfolgsorientierte Vergütungsformen. Wenn auch die Anwendung von Evaluationsmethoden im Managed Care noch nicht in einem breiten Rahmen erfolgt, ist zu erwarten, dass sie in Zukunft an Bedeutung gewinnen werden. In der Praxis haben sich verschiedene Evaluationsverfahren etabliert:

Medizinische Ökonomie (inklusive Outcome-Forschung) Gesundheitsökonomie Evidenzbasierte Medizin (Evidence Based Medicine) Health Technology Assessment (Technologiefolgenabschätzung)

Medizinische Ökonomie und Gesundheitsökonomie

Mit diesen Disziplinen werden die Kosten der Behandlungen in Bezug zum Nutzen analysiert und bewertet. Die medizinische Ökonomie befasst sich vor allem mit der direkten Leistungserbringung am Patienten. Dabei untersucht man die Allokation und den Einsatz der Ressourcen für die angewandte Medizin in Klinik und Praxis. Im Weiteren will die medizinische Ökonomie den sozioökonomischen Nutzen von diagnostischen, therapeutischen und präventiven Massnahmen bewerten. Die dabei wichtigsten Methoden sind die klassischen Wirtschaftlichkeitsanalysen, die klinische Entscheidungsmethodik und die Effektivitätsforschung (Outcome-Forschung). Mit der Gesundheitsökonomie werden als Ergänzung dazu die volkswirtschaftlichen Zusammenhänge auf der Ebene des Gesundheitswesens analysiert.

Evidence Based Medicine

Evidenzbasierte Medizin (EBM) ist eine Methode zur besseren und rationaleren Entscheidungsfindung für die Patientenbehandlung und zur Beurteilung der Effektivität von diagnostisch-therapeutischen Massnahmen. Die Informationen zur EBM stammen aus klinisch-epidemiologischen Studien. Der Ansatz versteht sich als eine Überwindung der meinungsorientierten Medizin, die lediglich auf dem individuellen Wissen und den Erfahrungen einzelner Fachleute beruht. EBM ist der gewissenhafte und vernünftige Gebrauch der besten wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen und Behandlungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EBM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen verfügbaren externen Evidenz aus Publikationen zu systematischen Studien. Die Fähigkeit, die Evidenz in der Fachliteratur zu identifizieren, zu bewerten und auf den Einzelfall anzuwenden, ist Kern der evidenzbasierten Medizin.

Health Technology Assessment

Die Technologiefolgenabschätzung hat zum Ziel, die direkten und indirekten Auswirkungen einer Behandlungstechnologie abzuwägen und zu bewerten. Dabei werden nicht nur die Effektivität und die Kosten von medizinischen Massnahmen evaluiert, sondern auch soziale, rechtliche, ethische und ökologische Folgen. Das Technology Assessment stellt einen umfassenden Evaluationsansatz dar. Die Organisationen, die diese Assessments durchführen, sind typischerweise staatliche oder halbstaatliche Behörden, die schliesslich aufgrund solcher Abschätzungen Empfehlungen zur Einführung neuer Gesundheitstechnologien ausarbeiten.