«Ein existenzielles Unwohlsein ...»

«checkup»: Herr Dr. Widmann, in einer Erhebung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wurde das italienische
Gesundheitswesen hinter Frankreich als das zweitbeste der Welt bezeichnet. Sind Sie mit dieser Benotung einverstanden?

Dr. Widmann: Tatsächlich bin ich auch der Meinung, dass der Aufbau und die Ausrichtung unseres Systems vernünftig ist und dass es in der Praxis recht gut funktioniert. Das heutige Konzept geht auf eine radikale Reform zurück, die 1978 zur Schaffung eines staatlichen Gesundheitsdienstes geführt hat, dem Servizio Sanitario Nazionale, das sich zum Teil am britischen Gesundheitsmodell orientiert. Die Leistungen dieses Gesundheitsdienstes werden durch die Vertrauensärzte und Spitäler von so genannten Sanitätseinheiten erbracht, den Unità Sanitarie Locali, von denen es in Italien etwa ??? gibt – bei uns im Südtirol sind es vier.

«checkup»: Und wie werden diese Leistungen finanziert?

Dr. Widmann: Die Finanzierung erfolgt durch eine Gesundheitssteuer, die vom Einkommen abhängig ist. Das System basiert also auf einem eindeutigen Solidaritätsprinzip, bei dem die Reicheren für die Ärmeren mitfinanzieren, wobei auch jene versichert sind, die keine Gesundheitssteuer bezahlen können. Für die medizinische Versorgung stehen die Ärzte und die Einrichtungen des Servizio Sanitario Nazionale grundsätzlich kostenlos zur Verfügung, und zwar auch den Ausländern, die sich in unserem Land aufhalten. Private Versicherungen spielen bei diesem System nur eine ganz untergeordnete Rolle.

«checkup»: Auf welche Weise erfolgt die Verrechnung Ihrer ärztlichen Leistungen?

Dr. Widmann: Für rund 95 Prozent meiner Leistungen erfolgt keine Rechnungsstellung.

«checkup»: Wie kommen Sie denn zu Ihrem Einkommen?

Dr. Widmann: Durch eine so genannte Kopfprämie, die mir pro Patient und pro Jahr von den Unità Sanitarie Locali ausbezahlt wird. Das sind umgerechnet zurzeit etwa je hundert Mark jährlich, wobei sich dieser Betrag progressiv reduziert, wenn ein Primärarzt mehr als 1000 Patienten betreut.

«checkup»: Was verstehen Sie unter Primärarzt?

Dr. Widmann: Als Primärarzt bezeichnen wir den Hausarzt, der in unserem Gesundheitssystem die erste, primäre Stufe bildet. Das heisst, dass jeder Bürger einen Allgemeinmediziner seines Vertrauens als Primärarzt zu wählen hat, den er auch dann zuerst aufsuchen muss, wenn er der Meinung ist, die Dienste eines Facharztes zu benötigen. Um die Leistungen der zweiten Stufe beanspruchen zu können, also die Leistungen eines Facharztes oder eines Spitals, muss eine entsprechende Überweisung des Hausarztes vorliegen. Dieses Prinzip, bei dem der Primärarzt, der übrigens jederzeit gewechselt werden kann, eine Art von Filterfunktion übernimmt, hat natürlich nicht zuletzt die Eindämmung der Gesundheitskosten zum Ziel, was bisher, auch nach Einschätzung der WHO, vergleichsweise gut gelungen ist.

«checkup»: Sie haben also rund 100 Mark pro Person und Jahr zur Verfügung, egal ob Ihr Patient unter einer leichten Unpässlichkeit oder unter einer schweren Erkrankung leidet – wie kann denn das überhaupt funktionieren?

Dr. Widmann: Das funktioniert, weil ein Ausgleich stattfindet zwischen jener Gruppe meiner etwa 2350 eingeschriebenen Patienten, die mich im laufenden Jahr nicht benötigen wird, und jenem Teil, der meine Dienste in Anspruch nimmt.

«checkup»: Das heisst, Sie bekommen die 100 Mark in jedem Fall – ob Sie Ihr Kunde täglich konsultiert oder ob er Sie übers ganze Jahr in Frieden lässt? Besteht da nicht die Gefahr, dass Sie sich, um es möglichst bequem zu haben, nur möglichst gesunde Kunden aussuchen?

Dr. Widmann: Das ist eine eher theoretische Gefahr. In der Praxis suche ich mir meine Kunden ja nicht aus, sondern habe sie zu akzeptieren, wenn sie sich bei mir anmelden.

«checkup»: Und Sie können unbeschränkt viele Patienten aufnehmen, also unbeschränkt viele Kopfprämien kassieren?

Dr. Widmann: Nein, nein, das ist limitiert, momentan bei uns in Südtirol auf 2000, im übrigen Italien auf 1500 Patienten pro Primärarzt.

«checkup»: Sie haben aber 2350 Patienten?

Dr. Widmann: Ja, weil früher das zugelassene Maximum in unserer Region 2500 betrug, was bedeutet, dass ich keine neuen Patienten aufnehmen darf, bis ich unter 2000 bin.

«checkup»: Das scheint alles reichlich reglementiert - wo sehen Sie denn den Vorteil Ihres Systems?

Dr. Widmann: Es stimmt, dass unser Gesundheitswesen, verglichen mit dem schweizerischen, um einiges reglementierter und kontrollierter ist. Den Vorteil sehe ich vor allem darin, dass die italienischen Hausärzte nicht möglichst teure, unter Umständen auch unnötige Einzelleistungen erbringen müssen, um möglichst viel zu verdienen, weil das Einkommen durch die Pro-Kopf-Pauschale weitgehend unabhängig vom getätigten Aufwand ist. Charakteristisch für unser System ist zudem – und auch das sehe ich vorwiegend positiv -, dass die überwiegende Mehrzahl der italienischen Hausärzte in ausgesprochenen Lowtech-Praxen arbeitet, in denen meistens weder ein EKG- noch ein Ultraschallgerät vorhanden ist, dafür, überspitzt gesagt, um so mehr Zeit fürs Patientengespräch. Wobei dieser Verzicht auf Apparaturen natürlich nicht nur ideologische, sondern auch finanzielle Gründe hat, vor allem in den südlichen Regionen des Landes.

«checkup»: Wo liegen denn die Nachteile des italienischen Modells?

Dr. Widmann: Ein Nachteil liegt sicher darin, dass unsere Patienten nie eine Rechnung sehen und deshalb kaum ein Bewusstsein dafür haben, was unsere Leistungen tatsächlich kosten. Einen anderen Nachteil sehen einzelne Kollegen darin, dass sie angeblich von zu vielen Patienten wegen Lappalien aufgesucht würden, einfach nur deshalb, weil’s ja nichts kostet, da es keinen Selbstbehalt gibt. Ich bin da allerdings der Auffassung, dass es durchaus zu unseren Aufgaben gehört, uns mit diesen vermeintlichen Lappalien – die man auch als existenzielles Unwohlsein bezeichnen könnte - zu beschäftigen.

«checkup»: Apropos existenzielles Unwohlsein: Sind davon nicht auch viele Ihrer Kolleginnen und Kollegen betroffen?

Dr. Widmann: Ja, das stimmt. Wir hier in Südtirol haben zweifellos eine privilegierte Situation, bei uns gibt es unter den Ärzten praktisch keine Arbeitslosigkeit, ganz im Gegensatz zu Gesamtitalien, wo wir eine Ärzteschwemme wie sonst nirgendwo auf der Welt haben. Während in Südtirol auf einen Arzt rund 250 Einwohner kommen, ist das Verhältnis im übrigen Italien etwa 1 zu 170, und während wir pro 1500 Einwohner einen Allgemeinpraktiker zulassen, umfasst das Einzugsgebiet in den anderen Regionen pro Praxis im Durchschnitt nur gerade 1000 Bürger. Und das ist eindeutig zu wenig, um ein ordentliches Auskommen zu finden, um sich zum Beispiel eine Sprechstundenhilfe leisten zu können, was zur Folge hat, dass viele Ärzte am Existenzminimum herumkrebsen und eine Nebenbeschäftigung suchen müssen.

«checkup»: Führt das nicht auch dazu, dass die Kollegen aus dem Süden ihre Praxis eben im Norden eröffnen?

Dr. Widmann: In Südtirol, wo es tatsächlich noch einen Bedarf an zusätzlichen Allgemeinpraktikern gibt, scheitert das meistens an der Doppelsprachigkeitsprüfung, deren Bestehen Voraussetzung für die Eröffnung einer Praxis ist.

«checkup»: Was wird sonst noch verlangt, um in Italien eine Praxis eröffnen zu können?

Dr. Widmann: Neben Staatsexamen und Doktorat, das für uns Ärzte obligatorisch ist, wird eine Spitalpraxis von mindestens sechs Monaten vorausgesetzt sowie die Mitgliedschaft bei einer Ärztekammer. Wobei das alles nichts nützt, solange das Verhältnis zwischen Arztpraxis und Einwohnerzahl 1 zu 1000 beträgt, wie das, ausser bei uns in Südtirol, heute der Fall ist.

«checkup»: Das heisst, dass es keine freie Niederlassung gibt und ich einige Jahre warten muss, bis ich mich selbständig machen kann?

Dr. Widmann: Tatsächlich beträgt die Wartezeit, um in Italien eine Praxis eröffnen zu können, im Durchschnitt mindestens zehn Jahre

«checkup»: Wie ist denn die Situation der Fachärzte?

Dr. Widmann: Die Fachärzte sind zum überwiegenden Teil in den Spitälern tätig, wobei für deren Konsultation eine Kostenbeteiligung des Patienten von umgerechnet etwa 35 Mark pro Visite vorgeschrieben ist. Das ist ein bewusster Unterschied zum Status des Allgemeinmediziners, zu dem der Zugang ohne jede Hürde garantiert ist, also ohne Selbstbehalt. Probleme mit den Spitalärzten sind dadurch entstanden, dass sie bisher die Möglichkeit hatten, private Tätigkeiten ausserhalb der Krankenhäuser auszuüben, deren Betrieb dann oft darunter litt. Das ist nun in dem Sinne neu geregelt worden, dass sich die Ärzte zwischen der privaten und der Spitaltätigkeit entscheiden müssen, wobei der Anreiz, ausschliesslich im Spital zu arbeiten, damit erhöht wurde, dass den Ärzten eine beschränkte Privattätigkeit innerhalb des Krankenhauses gestattet wird. Zudem erhalten sie eine Gehaltsaufbesserung in Form von Prämien, im Unterschied zu jenen, die weiterhin auch ausserhalb des Spitals praktizieren, deren Stellung auch dadurch an Attraktivität verlieren soll, dass sie künftig nicht mehr in führende Positionen der staatlichen Krankenfürsorge gewählt werden können.

«checkup»: Das tönt wiederum reichlich kompliziert ...

Dr. Widmann:... und wird noch komplizierter, weil wir hier in Südtirol wiederum etwas andere Regelungen haben. Im Grossen und Ganzen gehen aber alle Reformbestrebungen in Richtung einer verstärkten Berücksichtigung leistungsbezogener Honorierungskriterien, die sich allerdings nicht auf Einzelleistungen beziehen sollen, sondern auf Programme und Zielvorhaben wie zum Beispiel die Reduktion der Krankenhausüberweisungen - ein Projekt, dem die Gewerkschaften allerdings eher skeptisch gegenüberstehen.

«checkup»: Sind denn die Spitalärzte gewerkschaftlich organisiert?

Dr. Widmann: Nicht nur die Spitalärzte sind gewerkschaftlich organisiert, sondern auch die Allgemeinpraktiker, die sich insofern in einer Zwitterstellung befinden, als sie zwar den steuerlichen Status von Freiberuflern haben, jedoch vertraglich ins öffentliche Gesundheitswesen eingebunden sind.

«checkup»: Was, Herr Dr. Widmann, würden Sie verändern am italienischen Konzept, wenn Sie Gesundheitsminister wären?

Dr. Widmann: Insgesamt kann ich mich mit dem sozialen Grundgedanken unseres Modells, also mit dem Solidaritätsprinzip und dem Primärarztsystem, durchaus identifizieren. Was ich mir wünschen würde, wäre eine flexiblere Handhabung der vorgegebenen Verfahren, die mir in vielem zu schematisch erscheinen. Im Interesse der Gerechtigkeit und auch der Motivation fände ich es insbesondere sinnvoll, wenn wir in Zukunft unterschiedliche Leistungen auch unterschiedlich bezahlen würden.