Neue Vergütungssysteme für den ambulanten Bereich

Rudolf Hagenbuch, med. pract.,
Leiter der Abteilung Medizinische Informatik der Ärztekasse

Die positiven Erwartungen, die mit der Einführung des Tarmed verbunden sind, gründen sich unter anderem auf folgende Neuerungen:

einheitliches Konzept für die Bewertung medizinischer Leistungen objektivere Berechnungs- und Tarifierungsgrundlagen mit Festlegung angemessener Preise Konsens über die Höhe des ärztlichen Einkommens aus der sozialen Grundversicherung und Verringerung der Einkommensunterschiede unter den ärztlichen Fachrichtungen

In den letzten Jahren haben die Gesamtkosten ambulanter Dienste stetig zugenommen. Der Grund dafür liegt nicht in steigenden Preisen für ärztliche Aufwendungen, sondern in der Mengenausweitung der Gesamtleistungen. Dazu beigetragen haben eine zunehmende Zahl ambulanter Leistungserbringer. Zudem findet eine Verkürzung der Hospitalisierungsdauer mit sukzessiver Verlagerung von medizinischen Dienstleistungen aus
dem stationären in den ambulanten Bereich statt.

Mit der Einführung von Tarmed wird aber Kostenneutralität gefordert, das heisst, dass keine grösseren Veränderungen der Kostenhöhe und der Kostenstruktur induziert werden sollen.

Alte Probleme und neue Lösungen

Auf Grund des Anreizes bei Einzelleistungsverrechnung ist aber eine weitere Mengenausweitung der Leistungen zu erwarten. Auch die Verlagerung stationärer Dienste in den ambulanten Bereich wird weitergehen, ohne dass sich die Gesamtkosten stabilisieren oder gar reduzieren. Mit Leistungspauschalen und Bereichsbudgets könnte dieser Entwicklung allenfalls entgegengetreten werden. Besser aber sind neue Vergütungsformen und Handlungsanreize, wie sie in Managed-Care-Organisationen (MCO) in den USA und zunehmend auch in Europa und besonders in der Schweiz zum Einsatz kommen:

Gehalt (salary) Kopfpauschalen (capitation) Erfolgsorientierte Vergütung (performance based oder outcome based compensation)

Die Vergütung mit Kopfpauschalen ist ein konstitutives Merkmal von Managed-Care-Organisationen, das dieses Versorgungsmodell vom traditionellen Versicherungssystem, welches auf der Basis von Einzelleistungen die Kosten erstattet, unterscheidet. Insbesondere Grundversorger bzw. Gatekeeper in Praxis- oder Hausarztnetzwerken werden oft mittels Kopfpauschalen vergütet. In Health Maintenance Organisations (HMO) werden die Ärzte häufig angestellt und erhalten ein festes Monatsgehalt. Zunehmend wird dem Gatekeeper neben dem Grundsalär eine erfolgsorientierte Vergütung ausbezahlt, die vom wirtschaftlichen Ertrag und von der Qualität der Versorgung
abhängig ist.

Gehalt und Bonus

Werden Ärzte angestellt, so ergeben sich weniger Anreize zu unnötiger Ausweitung des Leistungsvolumens. Stellt das Gehalt allerdings das einzige Einkommen dar, so hat der Arzt wenig Motivation, speditiv und kostenbewusst zu behandeln. Daher werden Gehälter oft mit einem Bonussystem kombiniert, das die Ärzte am wirtschaftlichen Erfolg der Institution beteiligt. Als Bezugsgrössen können der Gewinn zum Beispiel der HMO dienen oder lediglich die verursachten medizinischen Kosten. Ein Bonus wird dann ausbezahlt, wenn die geplanten Kosten eines Jahres unterschritten werden. Die Höhe des auf den einzelnen Arzt entfallenden Anteils wird dabei oft an die Erfüllung weiterer Erfolgskriterien (Behandlungsqualität) geknüpft.

Das Konzept Kopfpauschale

Im Vergütungssystem mit Kopfpauschalen erhält der Arzt/Gatekeeper bzw. die entsprechende Institution monatlich einen nach Alter, Geschlecht und eventuell Morbiditätsrisiko sowie Inanspruchnahmeverhalten abgestuften Geldbetrag pro Versicherten. Auf diese Weise werden die Risiken, die bei der Versorgung eines Versicherten entstehen, auf den Leistungserbringer übertragen.

Die Kalkulation der Kopfpauschale setzt zunächst voraus, dass der Umfang der durch den Arzt zu erbringenden Leistung definiert wird. Die Kopfpauschale kann im Prinzip alle für die Betreuung eines Versicherten notwendigen Leistungen umfassen, einschliesslich präventiver, spezialärztlicher und stationärer Massnahmen sowie Zusatzleistungen wie Labor, Radiologie, Spitex, Arzneimittel usw. In diesem Fall trägt der Arzt bzw. die Institution das volle Risiko für alle selbst erbrachten und veranlassten Leistungen. Häufig werden jedoch bestimmte Leistungsbereiche aus der Kopfpauschale ausgegliedert wie etwa Spezialisten, Spitex, Kliniken, Apotheken. Diese Leistungen können dann wiederum nach unterschiedlichen Formen (Kopf-, Fallpauschale, Einzelleistung) vergütet werden.

Obwohl es das Ziel des Kopfpauschalen-Konzeptes ist, die finanziellen Versorgungsrisiken auf die Leistungserbringer abzuwälzen, werden in dieser Vergütungsform die Risiken häufig zwischen den Leistungserbringern und den MCO/Versicherern geteilt. Gängige Verfahren zur Risikoteilung sind finanzielle Rückstellungen und Rückversicherungen, die bei Überschreitung von vereinbarten Obergrenzen von Patientenbehandlungskosten pro Jahr zum Zuge kommen.

Bei der Honorierung mit Kopfpauschalen ist der behandelnde Arzt durchaus motiviert, effizient vorzugehen und nur die Leistungen selbst zu erbringen oder zu veranlassen, die er medizinisch tatsächlich für nötig hält. Denn jede zusätzliche Behandlung lässt sein Einkommen sinken. Die Kopfpauschale fördert die Integration der Patientenbetreuung und ist relativ einfach zu verwalten. Der Gefahr einer unzureichenden Versorgung, vor der Kritiker warnen, kann durch ein geeignetes Qualitätsmanagement entgegengewirkt werden.

Erfolgsorientierte Vergütung

Die Konstruktion einer erfolgsorientierten Vergütungsform setzt die Klärung von vier Fragen voraus:

Erstens ist zu definieren, was unter Erfolg (performance) der ärztlichen Tätigkeit zu verstehen ist (medizinischer Erfolg und/oder wirtschaftlicher Erfolg). Zweitens sind Indikatoren zur Messung des medizinischen Erfolges (Outcome-Messung) zu entwickeln. Drittens sind diese durch ein Punktesystem (scores) zu gewichten. Viertens schliesslich sind die Punkte in Geld zu bewerten.

Zwischen ärztlichem Handeln und objektivem Erfolg bzw. subjektivem Nutzen für den Patienten besteht oft ein wenig ausgeprägter oder erst längerfristig wirksamer Zusammenhang. Das gilt vor allem für primärärztliche Behandlungen und chronische Erkrankungen, da hier die Compliance des Patienten und die sonstigen Bestimmungsfaktoren für die Gesundheit (Verhalten, Umwelt) einen grossen Einfluss haben. Es ist daher schwierig, die erzielten Behandlungsergebnisse eines Arztes von jenen Faktoren abzugrenzen, die nicht seiner Kontrolle unterliegen.

Daher wird die erfolgsorientierte Vergütung nur eine von mehreren Komponenten eines umfassenden Systems sein können. Je grösser jedoch der Anteil der Erfolgskomponente an der Gesamtvergütung ist, desto stärker sind die Anreize für eine erfolgsorientierte Versorgung. Voraussetzung für die Akzeptanz seitens der Ärzte ist dabei, dass die Erfolgsmessung auf geeigneten Qualitätsindikatoren basiert sowie auf der zuverlässig ermittelten Zufriedenheit der Patienten.